[ 本帖最后由 英雄武松 于 2012-6-26 01:20 编辑 ]
4 O" x6 K3 v* L/ p( D, b v' w( R
- r+ E$ S7 P4 V# f4 P1 @ z 关于临终关怀与过度治疗的思考6 [4 h% V4 [9 v3 A" Q, j& K% h
<大众网-齐鲁晚报 >
4 |- x% f K9 f3 t! H( v& M" K8 R7 ^) D; H
0 t# t# b8 Z; D" j( T% A; q/ i) n ■“要想救老人，必须进行气管切开，人工插管上呼吸机。”一个月过去了，ICU病床上的这位老人，“已经完全谈不上生活质量，比家人想象的要更痛苦。”
2 [& A! w- }9 U0 t q- X: u" L. _7 @' @
■当治疗已经无法呵护生命的尊严时，每天大剂量的药物注射、呼吸机支持，其实已经完全没有必要。“在可能的情况下，应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”4 G8 _9 h o* C e W3 ?- n
0 k9 p' I- `- o9 H 时间过去了整整一个月，陈老太依然躺在济南一家知名三甲医院ICU的病床上，凭借呼吸机的支撑，延续着羸弱的生命。
, d- R% T6 m f* b5 S; n
( u; d: a6 r Y 这是一位不幸罹患晚期肿瘤的70岁老人。当她一生中最后的时光一步步逼近，生离死别，生活中最为残酷的一面开始展现。以孝与爱的名义，看起来，她的子女与家人丝毫没有别的选择，唯有坚持。
: R1 ?+ R5 l! \- g6 E& U B f
0 m+ v( Z9 @& ?# d* s8 H3 @) D6 @ 这是最好的选择吗？3 X* P7 j4 q7 \" h& F
7 q2 l9 v9 \1 z$ H7 j# ^6 M
“病人比家人! ?* o- \! @0 ]8 \
3 q8 \" ?: b9 T. A 想象的要更痛苦”, F+ A: Y1 v; |5 c
# w& |) h% Q% K2 \) u
陈老太是一个月前因为肺癌病情复发入院急救的。
& r: ^6 ?" v" ]/ F/ `$ D! I5 E, G4 \, V7 |8 b1 q# n- b
即使无数次设想过死亡，当最后的时刻逼近，生命可能依旧是焦灼的。因为，那时候，为生命做选择的，往往不是自己，而是别人——比如子女或近亲属。陈老太所面临的，就是这样。
1 D, m k' k" q, @6 u
) ^5 Z: y+ h$ e* w 当陈老太在子女们的哭喊中被救护车紧急送往医院时，她的生命已经濒危。
: O* G2 m+ C4 C( P" ~& J
! i+ `: z" G) S “要想救老人，必须进行气管切开，人工插管上呼吸机。”医生很快发现，她是因为晚期肿瘤导致肺部感染，引发堵塞性肺炎，致使呼吸衰竭。如果不及时抢救，她的生命很快就会结束。
% W0 V8 E/ T7 v2 J6 Y
1 Q) c t9 B$ q2 w$ j 子女们没有丝毫的犹豫。尽管医生告诉他们，以目前的所有治疗手段而言，已经不能缓解老人的病症，而只能略微拉长一点生命的长度。即便靠费用昂贵的综合急救手段维持，老人最终仍会因器官衰竭而死。
/ i: x! ?4 e; x# E
) K9 L* e) s# K& b7 n 实际上，即使是这家病房床位总量超过2000张的三甲大医院，ICU床位也只有17张，原本是为接诊急重症患者预留的，原则上不接收晚期肿瘤患者。
8 W( y8 r, {- `. N
! V. D2 c* d! {! S# ~ 现在，整整一个月过去了，每天有一名医生和三名护士，24小时负责陈老太的医护。抗生素、营养液、免疫制剂、镇痛药……分分秒秒，都有不同的药品源源不断地通过输液器，注入老人的体内，而她对此几乎没有知觉。每天让医护人员稍稍安慰的是，在药物和呼吸机的支持下，心脏监护仪上的曲线相对平稳。
9 ?& V: l' X- ?' t; P/ q" Z! t$ }8 H6 d
现在，病床上的这位老人已经不能说话、不能吃饭，甚至连意识都是模糊的。“已经完全谈不上生活质量”，一名医生说，“病人比家人想象的要更痛苦。”8 a e; ]" G! n3 m$ I
8 O0 t# j/ X: `% i! f/ f 求生不等于
5 J& ^0 R' o: q' \ @
3 d1 i5 ` T/ T 拿身体“试错”
* y2 `1 H4 u; Q! r" ^# K: O( g
4 T) j* n' [/ V1 q: r 6月18日上午，在省城一家三甲医院的普外科病房，记者“旁听”一位知名专家坐诊。其间，有两个患者被怀疑患了肿瘤。4 j) l' U2 F3 i1 r
9 G7 d, z0 l7 u/ f
“医生，这个能做手术吗？”' p- e: |; l! n9 c1 w1 }- _& v) c
4 f5 ^; b( Q) _9 _ N, @2 R “做手术能好吗，医生？”
6 _( [' ~+ H# q+ X; R/ S6 V8 H0 j, ^, E3 l& b3 [. q
不同的诊断，病人家属口中，是一样的焦急。6 N7 p0 Z. _. m; e( f* ^
! q( ], ]# U$ O5 y+ k+ T 齐鲁医院肝胆外科教授牛军说，几乎每一个病人和家属一样，一旦有了病，首先想到的就是手术。但实际上，对于像恶性肿瘤等疾病，医生更多只是进行对症治疗，而不可能像处理骨折等普通外伤那样，可以帮助患者实现病情的完全逆转。0 K& ]2 }9 _* G: H" U0 N
+ v5 u5 D0 }- e, E! n
但绝大多数病人不会这样想。身患肺癌14年的济南一家抗癌俱乐部的志愿者韩大白，就曾面对不少类似病友的怆然离世。" X4 q- Q7 ^( c2 i" z% Z
) i. R7 s7 U/ Q9 H4 [3 w& I “想起一些病友的离开，我就流眼泪。”6月21日，在韩大白的家中，与记者谈起一些熟悉的病友的离开，他两眼通红。“有几个病人，本来挺好的，非要做什么新的治疗，很快就不行了。”9 _7 I3 J8 u, ?" Y9 Q6 M
& o' v9 t1 h- u) x( l
“当时我们抗癌俱乐部的一位骨干成员，乳腺癌，经常参加我们的‘话疗’等集体活动，精神和身体状态都很好。后来，听说上海有一种新型疗法，可以将肿瘤集中杀死，她极力要去。”韩大白劝她三思而行，觉得只要能像现在这样维持下去就不错，但她一心想着根治，“前一段时间我刚去送别了她……从上海一回来，她就跟我说，‘大白，我可能错了。’”
2 }0 m5 ?) J$ K! v6 ? K) F6 @& z i8 ^; \
在韩大白看来，对于身患肿瘤尤其是晚期肿瘤的患者而言，根本就没有“试错”的机会。“姑息疗法，看起来消极，其实是对身体最大的保护。”韩大白说，这些年来，他坚持“多看医生少吃药”，从不拿生命做实验。
5 _0 I& e. k) c% D; \$ l6 I1 E: @% H7 h. s# s) R! p
作为抗癌俱乐部的志愿者，6月22日一早，韩大白又来到泉城公园，为在这里集体活动的病友们送杂志，现身说法。也是在这里，曾有八名病友，因为坚持服用一种“特效药”而先后辞世。7 t. h8 b5 M. E1 }, \" z2 V/ \
) } U; F+ q' }0 R \
“500块钱的一粒药，对某些肿瘤有作用，但个体差异非常大。”韩大白记得，其中一位病友，为吃这个药先后花了40多万元，还被迫卖了房子，最终也没能实现延长生命的梦想。
$ j! c& H; `1 A; l* f
) t, o; M1 d$ e# H- d/ l 今天，日益严重的过度医疗现象让人担忧。比如，做CT检查对人的伤害非常大，做一次心脏冠状动脉CT检查，放射量相当于拍了750次X光胸片。对那些不需要CT检查的年轻人，尤其是年轻女性来说，不但起不到作用，还会带来患癌症的风险。
5 Q: H; r* x9 r; s& a. `( D A( D) w3 E3 s0 u; v: l
关于过度医疗，包括美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)在内的美国九大医学组织曾下了一个简单的定义：过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查和过度治疗。) I" ~# A, e [2 w
0 n7 U3 e7 z3 K; f$ h9 S& Y p
“避免让生命留给3 f% w. u& M' ?& Y7 B' T
/ j# B% n( k2 Y 家属一副恐怖的模样”
8 A+ |- |& m$ Z7 D' L2 m9 u, P3 U I# R0 D
ICU病床上的陈老太依旧在呼吸机的帮助下呼吸，生命的终点随时都可能到来。- e9 G# }" |7 P5 k; r/ D: C
" G$ z \+ T; ^5 n5 {
按照齐鲁医院麻醉科医生王志刚的看法，从临终关怀的角度出发，这一则生命的故事，完全可以有另外一个版本。" j P$ R/ t5 I
/ h' T* ~8 x" x$ k- ]+ s
“对于晚期肿瘤病人制定治疗方案，大原则应该是从病人的角度出发，而不是别的。”前些年供职于山东大学第二医院期间，王志刚曾主持开办“疼痛病房”，开展临终关怀项目，先后为逾千名晚期肿瘤患者实施了临终关怀治疗方案。& }7 E5 y# ^1 B
% z& z1 F# V! a3 U. N7 I: _
身为医生，他深知，绝大多数晚期肿瘤患者都会伴有周身的剧痛，营养的消退则会让人骨瘦如柴。
* H N6 d1 n8 z8 n* G5 c# a3 x
2 ^' K3 b2 b6 [4 X8 H; G “作为生命，为什么一定要以这样的模样离开？而不能以另外一种有尊严的方式离开？”王志刚认为，当治疗已经无法呵护生命的尊严时，每天大剂量的药物注射、呼吸机支持，其实已经完全没有必要。“在可能的情况下，应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”
1 n( V9 o. N! v, {6 p
8 k3 U# W$ \' J6 S! J$ E 齐鲁医院原党委书记周日光，现任山东省医学伦理学会会长，他清楚地记得，前些年医院里的一名老外科专家，意外查出消化道肿瘤，并且已经转移到了肝部，这位专家的选择出乎很多人的意料。! B) T7 J6 P* ?. H4 g8 R. y# u
) O+ X5 [, E4 Q9 y' R! t# |. p “他既没有选择手术，也没有进行化疗或放疗。”周日光很钦佩这位教授的选择，“他把自己的工作和生活都安排妥当，没有过多地承受痛苦，坦然地度过了生命中最后的时光。” D" W! V1 M7 P/ c4 C1 m, h
/ A% `9 d; ?+ X/ \
为自己选择( x T4 N& Z& g; x6 k
# V# v* W% b5 Y$ ` 还是为病人选择/ p9 y$ H7 P" K4 o7 e C( l+ R. g
% m" ?3 H; N6 W+ p
“在家庭实在困难的情况下，我们不主张家属四处借债，赌手术延长生命的几率。”省千佛山医院呼吸内科专家刘世青遇到过很多这类患者，他觉得，对于这类患者，与其把钱都花掉，还不如留着这些钱，让一生拮据的患者在生命的最后时间里，满足平时不敢想的“奢侈愿望”，只在病发时接受适当的药物治疗以缓解痛苦。
/ T% @' Q Z% ~
& S+ U m, g' C. R3 H3 V 周日光曾有一个老朋友，胰腺癌转移到了肝部，在一次病情复发后，朋友的儿子来找他求助，咨询要不要继续手术。周日光劝他，手术已经没有实际意义，反倒不如在老人身体允许的情况下，多带他出去逛一逛。+ C9 \7 |& a. B+ ~% E+ u
+ M- n$ |. i% M% t
“在最后的四个月里，他没有住院，由儿子带着出去散步、旅游，身心状态都很不错，见人便夸孩子又带自己去旅游了。最后15天，他住进医院里，也没有上呼吸机以及各种抢救手段，只是最大限度地减轻他的痛苦。最后，他没有遗憾也没有痛苦，走得十分安详。”) ~$ ]: P% V" g. e
- G1 J; Z9 R" A' z 省立医院泌尿外科专家蒋绍博曾经两度赴美学习，并在那里接触到很多临终关怀的案例。他说，当病人的生命走到最后，家属究竟是为自己选择还是为病人选择，其实是导致东西方差异的重要因素。
' z, o; X2 k2 b% V; L$ K5 M# @" T
5 ^1 M* Q( U; i5 y% J 在他看来，选择“不惜一切代价”地为病人施加无意义的治疗，很多时候是迫于周围人的道义压力，可是，病人呢？' U' k# a+ _+ P! s
8 `/ P2 d/ i3 T) c8 ]3 L ~7 i
现在，陈老太仍旧一个人躺在ICU的病床上，凭着每天近5000元的昂贵医疗费用，艰难地呼吸。1 B( b8 n) m6 _* [4 ^7 l
' Z; t1 A5 f$ q& K& o# d9 e5 g" H “老人还在，子女心里稍稍能好受一些吧？”记者话音未落，医生很快反驳：“如果他们看到老人现在的样子，更受不了。”5 b4 X& z! q, m6 [0 J% j6 f; L: f; G
- u1 \/ @6 H9 {1 i3 j4 G3 U4 U
ICU病人是谢绝探望的，隔着厚厚的铁门，子女和陈老太实际已经处于两个完全无法交流的世界。9 v# S4 c" X$ i9 r" s9 a, V
2 u5 Y9 ~6 F2 g9 Z+ i9 R. L “过度医疗”时代的 临终关怀% W% P& A$ w6 }% h
6 m) x0 E5 O3 F* f s* |# G: x 文/片 本报记者 石念军9 y7 U2 k! [' s) t3 G! ]7 e% Y6 l
" C0 A o( ]4 F* h 手术、介入、化疗、放疗……一方面是治疗手段的不断丰富，一方面是检测设备的更新换代。虽然一直缺少明确的数据支持，但几乎没有人否认，这是一个过度医疗盛行的时代，仿佛一切病痛，只有尝尽所有可能的治疗手段，才能证明它的不可逆转。2 _4 V- ]0 H+ O k ], \5 y* W# e9 `$ }# ^
' W; ]1 R8 X d 现实中，很多晚期肿瘤患者，往往处于两种极端：要么住院不得，居家苦熬；要么“不惜一切代价”地急救，艰难存活。这不是对生命应有的尊重。6 T- ~0 M; N4 Y0 k' X2 Y. c1 f0 j
0 t: X! |3 {* `. a 临终关怀连番折戟
5 V' R0 `# w0 z# Y! K# `1 x
, M! H) i/ W' c+ c$ C0 S; u( f 王志刚是齐鲁医院麻醉科的一名医生，几年前，供职于山东大学第二医院期间，他曾主持开设了拥有9张病床的“疼痛病房”，开展临终关怀项目。0 f) |% _# q; `! U8 ]
* |9 h% V7 e, V! c 现代临终关怀始于上世纪70年代，它不是一种治愈疗法，而是一种专注于让患者在逝世前的几个星期甚至几个月的时间内，减轻疾病症状、延缓疾病发展的医疗护理。* W& u% i' t$ a* B8 T8 C
8 B1 S g. Y7 Z: b7 y! v5 }
驻济各医院多曾试水临终关怀。济南市第五人民医院1999年最早启动该项目，持续到2006年。2004年，时任山东大学第二医院麻醉科主任的王志刚，在医院创办临终关怀病房，到2009年因个人工作调动，项目也就随之告停。2009年5月，山东省千佛山医院肿瘤科主任李岩申请成立有30张开放性床位的“宁养病房”，开展临终关怀服务，结果，“本院的病号转不动，外院的病号引不来”，床位运转率始终没有达到医院要求的85%，半年后关张。# W2 q* D1 _+ T4 O; }2 }4 ?, p
) }8 Y; |- {. L1 f9 V; z8 J9 t 采访中，多数医生都认可临终关怀符合现代医学方向，应该得到推广，但就是这样一个医学界公认的好项目，为什么屡屡折戟？
$ ^5 P: l8 \5 G1 h( n
6 }0 {% U* {" Q( s9 H3 d8 a 王志刚说，由于前期治疗花费巨大，进入临终关怀阶段的病人，已无需太多治疗、检查，每天费用几十元，医院不仅不盈利，而且还要拿出资金给予补贴。在医院经营性运转的情况下，创收与否成为临终关怀项目的“生命线”，也就不难理解了。
, c* j0 K8 H- a- I/ b) O
6 c9 P# Z0 H+ D& { 推广“死亡教育”: l2 w8 X; I) a' ?' \& M" v8 K* H
1 ~! x" p2 l8 i) M* `6 h2 A 现在，驻济各医院中已没有严格意义上的临终关怀病房。除了经营上的压力，很大一个原因是东西方文化上的差异。
1 R) I& b! D- }, _; x/ T
- _7 l6 V$ w+ h$ H" B+ q+ n9 ^ 王志刚曾到现代临终关怀项目的发源地——英国桑德斯护理院考察，他发现，在西方一些国家，临终关怀项目开展得非常普遍，医院、老年公寓、居家，各种形式的临终关怀项目随处可见。
( t, c4 r5 P2 w n% ^: w( g
3 L0 r% \5 T% i* R& Z& e. c3 r “现在，很多人连送老人去老年公寓都不肯，认为这是不孝，临终关怀项目不被认可也就不难理解了。”王志刚说，很多人认为“临终关怀就是送终、等死”，其实，临终关怀是着眼于为患者提供合理的医疗护理，帮助他们保持相对高质量的生活。! V. |! Y" W @% t
! E( F4 B+ T4 {& u- @
在王志刚看来，临终关怀很重要的一个方面，是推广“死亡教育”，帮助病人及其家属培养起正确的生死观。
4 q7 {* a& ~& w. A. l
* A, C& P% l5 T% C “人们为什么惧怕死亡？因为我们日常接触的各种各样的死亡都是恐惧的。”王志刚说，临终关怀既包括必要的生理医护，更包括心理调整。“如果生命已经不可挽留，那么，最关键的就在于，如何减轻患者对死亡的恐惧。”
" N+ ]6 _5 l9 x& ?+ g
( o( l0 f$ z7 U: G+ v( ~+ M9 x1 Q 事实上，已经有越来越多的人开始关注并接受临终关怀。已经告别临终关怀病房两年多了，王志刚至今仍然会接到一些患者家属的请求，请他到家中为弥留之际的老人提供临终关怀服务。
6 c/ `9 T* U+ f- F6 d4 Q
5 ~: q: I5 q, j# d7 E Z2 h “事实证明，只要是接受了临终关怀服务的患者和家属，对临终关怀都非常认可。”王志刚统计发现，这些实践居家临终关怀项目的病人家属，大多都是知识层次和收入水平较高的群体。“他们中的很多人，尝试过手术等各种治疗，也接触过很多养生疗法，当生命已经不可挽回的时候，给病人提供临终关怀就成为他们最后的选择。”
6 P6 I' @: ^8 `$ {% H; D( l |
显身卡
