辛伐他汀不同剂量治疗冠心病的效果及安全性
! {+ {7 q2 x8 g9 P作者:唐亚娟 《中国疗养医学》 2010-5-1
2 j: s' X2 P6 A6 O: u! z 1引言
* |' t+ R5 j" c8 ?4 x) G1 c 冠心病是多危险因素所致的慢性疾病,血脂异常是其最重要的一项危险因素。他汀类药物可以明显改善血脂代谢异常,延缓动脉粥样硬化的发生发展,且对于冠心病一级与二级预防具有重要意义。' V) U3 `4 e" ^4 `) t7 Q1 A
+ Y+ t/ B; U8 e8 y 北欧辛伐他汀生存研究(the scandinavian simvastatin surrival study,4S)首次证实,辛伐他汀减低总死亡率危险性达30%,冠心病死亡危险性达42%,及经医院证实的非致死性心肌梗死达37%,减少心肌血管再通术的危险性达37%(冠状动脉搭桥术及经皮气囊冠状动脉成形术)。心脏保护研究(HPS)结果也表明,辛伐他汀治疗使LDL-C平均降低37%,并使冠心病事件降低24%,脑卒中发生的危险性降低27%,总死亡率降低12%[1]。; c& Z6 ~+ p: [2 p
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但与此同时他汀类药物的安全性成为众人关注的焦点。如何充分应用他汀类药物的治疗作用而减少其副作用,从而达到保护患者的目的,成为医学的一个重点。因此我们查阅了大量的不同剂量的辛伐他汀治疗方案,以期较为客观地把握辛伐他汀的疗效,降低药物不良反应,为大家的临床诊疗提供一个有价值的参考。* T# ], U+ c- g1 G. M# i
2 _/ l+ \" H6 y' |8 p5 x* k) X; P 2辛伐他汀不同剂量的临床效果及安全性' C' e( X- `& h' T" U, X
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2.1调脂随着对他汀类药物研究的不断深入,调脂治疗理念也在不断转变,在血脂控制程度上先后提出过“越低越好”、“低一点好”等观点。长期以来由于存在着亚洲人对他汀类药物治疗更敏感的印象,国内多主张应用小剂量他汀类药物治疗,并就此做过较多的临床试验对比研究。然而,
2 u6 H, t' }4 k' Y: J2004年1月15日在亚太心脏会议上公布的GOALLS和STATT两项设计相似的临床研究结果均显示,亚洲和非亚洲患者对辛伐他汀(舒降之)20～80 mg均有良好的耐受性。) B4 C) E2 o2 s% b) T3 i: J
6 F- b$ e7 X0 w, y# p1 Q) Q 蒙应东[2]将65例老年稳定性冠心病伴高脂血症患者随机分为低剂量治疗组(n=37)和高剂量治疗组(n=28),低剂量治疗组口服辛伐他汀20 mg/d,高剂量治疗组口服辛伐他汀40 mg/d;疗程均为6周。研究结果显示:疗程结束后两组血脂指标(TC、TGL、DL-C)及CRP均较治疗前降低(P<0.05),两组间结果差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无不良反应发生,安全性好。/ G5 k. Z5 Q1 P% @4 G# Q* W
* F5 E) O& L" J8 r7 Q 刘学成等[3]的试验结果显示,在降脂效果方面,辛伐他汀10 mg,20 mg,40 mg组均能达到降低TC作用,但40 mg组降低TC效果及达标率较前两组迅速,随之而来的是其不良反应明显增加;10 mg组在24周时降低TC效果满意,但升高HDL效果一般,降低TG效果不满意;20 mg组于治疗12周后HDL较治疗前明显升高,于治疗24周后TG较治疗前明显降低,且不良反应较少。由此可见,辛伐他汀20 mg治疗老年高脂血症无论从调脂效果、安全性等方面应为最佳选择。本人查看众多实验证实,对20 mg/d及10 mg/d剂量辛伐他汀的疗效及安全性进行了比较,结果显示20 mg/d剂量降脂效果更佳。
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佟以东等[1]将138例冠心病合并高脂血症病人随机分成A、B、C 3组,每组46例;辛伐他汀不同的剂量分别为20、40、80 mg/d。结果发现,辛伐他汀80 mg/d组治疗冠心病合并高脂血症病人的疗效优于40 mg/d组及20 mg/d组,TC、LDL-C及TG的降低幅度明显优于40 mg/d组及20 mg/d组,不良反应的发生率却无明显增加,具有良好的安全性。这说明他汀类药物的应用剂量与疗效具有明显的正相关,而与副作用无明显相关。结论:辛伐他汀治疗冠心病合并高脂血症时,剂量与疗效相关,而剂量与不良反应的发生无明显相关。
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& [% Q1 i! Y1 L T# Y/ o* Y 邹继红等[4]选择冠心病合并高脂血症患者107例,按随机原则分为A、B、C 3组;各组服用辛伐他汀的剂量分别为20、40、80 mg/d。各组患者TC和LDL-C水平均有明显降低(P<0.05),HDL-C升高,TG降低;80 mg组TC和LDL-C降低水平较其他两组明显(P<0.05)。在不良反应方面各组无明显差异。结论:辛伐他汀20、40、80 mg/d均有良好的降血脂作用,但在80 mg/d剂量下作用更强,且安全性良好。5 `" v. ]. H4 h( Y0 R( Y! h
1 h; R: U' M4 y% e) _' a5 _ 2.2消除动脉粥样硬化斑块尹长森等[5]采用彩色多普勒超声检出颈动脉粥样硬化斑块形成者95例,随机分为对照组及治疗组;治疗组分别口服辛伐他汀20 mg、40 mg共24周,观察治疗前后颈动脉内膜中层厚度(IMT)、胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的变化以及冠心病事件的发生情况。结果显示,不同剂量辛伐他汀均可消退颈动脉粥样硬化斑块,使冠心病临床心血管事件明显减少,同时能有效安全降低血脂水平,特别是对无血脂代谢紊乱及血脂水平正常的老年冠心病患者,仍有明显的降低及调整血脂作用,并对冠心病患者的临床预后及血管事件产生积极的影响。分组研究表明,每日40 mg辛伐他汀治疗组比每日20 mg治疗组冠脉事件的发生率有进一步降低的趋势。且药物的副作用轻,安全性高。
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2.3改善动脉内皮功能血流介导的肱动脉内皮依赖性舒张功能(FMD)和硝酸甘油介导的肱动脉内皮非依赖性舒张功能(NMD)是利用超声的方法测定肱动脉直径的变化,是间接反映血管内皮功能的非常有效且无创的经典方法,目前被广泛应用于临床和科研评价血管内皮功能。
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' e% Y8 m1 s t% m' R- q' I* T 杨波等[6]选取陈旧性心肌梗死或冠脉造影确诊的老年冠心病患者63例(任一冠脉主支狭窄≥50%,年龄≥65岁)。随机分为3组:对照组(不服用辛伐他汀)、辛伐他汀10 mg组、辛伐他汀20 mg组。采用超声法检测血流介导的FMD,同时观察血脂水平的变化。辛伐他汀治疗8周后,10 mg和20 mg组均可显著改善老年冠心病患者FMD。但两组之间FMD的变化值比较差异无统计学意义(P>0.05),可能独立于调脂作用之外。$ q, ]0 d( E3 G+ H$ `1 V# Z. i" z2 J2 H
/ x1 t; }- z/ q q* ^3 Z 刘学成等[3]临床试验结果显示,辛伐他汀在降脂同时能显著改善血管内皮功能。然而,辛伐他汀在10～40 mg范围内,随着剂量增加,对肱动脉FMD的改善,即FMD值虽有轻微增加,但辛伐他汀在10～40 mg范围内,增加剂量对血管内皮功能的改善并不显著。
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% d: o: ]- R8 Y5 I% X; f4 A 他汀类药物是目前最常用,临床试验证据充分以及效果肯定的调脂药物。辛伐他汀的应用剂量与疗效具有明显的正相关,而与副作用无明显相关。
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从药代动力学特点分析,辛伐他汀是水溶性调脂剂,90%由肝排泄,6%由肾排泄,不易透过血脑屏障,故其引起肾、中枢神经系统的不良反应很少,但可能增加肝脏负担,使转氨酶升高。此外,该药通过CYP2C9代谢,只有18%的药物通过CYP3A4途径代谢,所以药物间潜在的相互作用发生危险性低。若服几种药物依赖同一种CYP3A4酶代谢途径,则会彼此影响,导致他汀类药物蓄积,造成肌痛、肌肉溶解、肾衰等不良反应。有研究证明,辛伐他汀与抗高血压药、抗风湿药、磺脲药、地高辛、制酸剂等可联用,其安全性良好。
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F; S8 C5 B' d( {9 I 他汀类药物治疗的益处不仅见于TC升高患者,也见于TC正常的CHD患者,年龄70岁以上的患者,不论性别或是否合并高血压、糖尿病或吸烟,使用他汀类药物治疗均可受益,长期治疗观察安全有效。但与国外相比,我国目前血脂干预达标率较低,可能与治疗对象和药物剂量的选择有关。在我国临床工作中,冠心病患者仍普遍应用小剂量他汀类药物,特别是老年人用药剂量保守。目前国内主要研究3种剂量:40、20、10 mg/d剂量。各种研究证实,3种剂量的治疗均可以安全、有效地实现调脂、抗炎和防止冠心病心血管事件的发生。建议无他汀类药物禁忌证的病人可增大药物剂量,以取得更好的疗效。4 Y, o; ?+ O9 z! q$ q I
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