舒尼替尼（索坦）未能改善肝细胞癌患者的总生存期

HLS2 发表于 2014-7-3 11:02
8 ]9 o! P8 g6 e" I; V肝癌单独肺转移
1.切除手术(单侧且少于5个)-----3年生存率50%,5年生存率40%。
( f( U: J' I  m0 u( L. e2.多吉美5.6个月。

8 x: P. M6 s5 V1 I. C& C看了楼主在肝胆相照的帖,厉害!近况可好?多上来分享你的成功经验呵!!

小P 发表于 2014-8-27 20:39
看了楼主在肝胆相照的帖,厉害!近况可好?多上来分享你的成功经验呵!!

+ w8 c: O0 q( W( n" ^  E# u我是多发的，作为战友2年多了，无论从年资或肿瘤控制都很一般，我谈不上有啥'成功经验'的，你才是论坛的榜样和旗手。书和文献资料我倒是看过一些，有时候转载一下供战友们参考，有时发表些感想以期抛砖引玉罢了。

5. 采用索拉非尼治疔病人的联合治疔
5.1 联合TACE和局部消融治疗
在口服索拉非尼治疗过程中，如果肝内病灶进展而且多发，可考虑辅加TACE治疗；如果病灶局限、数量矣3个、最大直径矣5 cm，可补充局部消融治疗。

5.2 联合化疗
) r- N$ o9 a( ?# |5 R目前尚无大宗研究证实索拉非尼联合化疗的有效性及安全性，但已经有研究证实索拉非尼联合阿霉素优于单用阿霉素，索拉非尼联合FOLFOX等方案全身化疗的个案报道提示联合治疗可能提高疗效，但有待进一步研究证实。
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, Z' k  Q- @+ M0 t5.3 联合靶向药物治疗
目前尚无索拉非尼联合其他靶向药物治疗肝癌有效的证据，目前仅有的一个靶向药物联合治疗研究，即索拉非尼联合厄洛替尼的三期研究试验，因没有达到试验终点而宣布失败。

0 G0 [& V1 q7 G- }2 @! d: D/ M5.4 转移灶的治疗
# f- d, x/ {2 S/ {+ C) I$ l肝癌病人接受索拉非尼治疗的过程中，如肝内病灶控制稳定，可考虑对其他肝外转移灶联合适当的局部治疗，如肺部孤立转移灶的姑息性切除或消融治疗，淋巴结转移、骨转移灶的姑息性放疗等。
( K' m9 A1 S* I! n广东专家共识

2.3 术后靶向药物治疗
% J* v1 S# u8 Y+ I2 N对于非根治性切除术后的HCC
+ \+ P5 V" `  I% x; s6 {+ w病人，包括肿瘤破裂或侵犯邻近器官、切缘阳性、有淋巴结转移、肿瘤多发、肉眼或镜下癌栓、术后AFP未降至正常范围等，在病人充分知情的情况下，可以推荐行靶向药物如索拉非尼辅助治疗（3a，C）。

------------广东专家共识

顺铂肝动脉灌注可改善早期肝癌生存_
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肝动脉灌注（HAI）可将高浓度的药物直接作用于局部，发挥最大的抗肿瘤作用，对全身毒副作用小，但多用于晚期肝癌患者治疗。其是否能改善早期肝癌（HCC）患者生存尚未确定。
3 N0 ?# F* I& A# \: E日本Saiseikai Niigata Dain医院胃肠病及肝脏病科Ishikawa医生等进行了一项单中心前瞻性队列研究，他们对接受与未接受高浓度顺铂（DDP-H）肝动脉灌注化疗的早期肝癌患者（经日本综合分期（JIS）评分系统分期）生存率进行比较，以评估高浓度顺铂肝动脉灌注化疗对早期肝癌患者的有效性。2014年4月15日在线发表于Ann
Oncol杂志。
  b) r- w8 u! i5 H- H研究人员对114例2002年9月至2011年11月期间确诊的，接受根治性局部治疗的早期肝癌患者生存时间、生存预测因素进行分析。这些患者被分为两组：肝动脉灌注组（n=79），其患者将高浓度顺铂经动脉灌注到整个肝部进行治疗；非肝动脉灌注组（n = 35），患者没有接受肝动脉灌注化疗。
非肝动脉灌注组1，3，5年累计生存率分别为77.4%，69.2%和55.3%；肝动脉灌注组分别为97.4%，87.0%和84.4%。与非肝动脉灌注组相比，肝动脉灌注组患者生存时间显著延长。Cox比例风险模型多变量分析确定高浓度顺铂肝动脉灌注化疗为影响患者生存的最重要因素。

* g* w( X* b' o图. 肝动脉灌注组及非肝动脉灌注组总生存率
研究结果显示，局部根治术前进行全肝动脉顺铂灌注治疗可改善早期肝癌患者生存而不会导致肝脏或肾脏功能障碍，且局部根治术前高浓度顺铂肝动脉灌注化疗可改善早期肝癌患者预后。若想证明顺铂动脉灌注治疗作为新辅助疗法是否会获益还需进一步研究。
/ f3 }, N) z  R& n: ^/ H  n文献原文： 顺铂肝动脉灌注可改善早期肝癌生存
2 v0 Z3 S1 k. u. ^信源地址：http://annonc.oxfordjournals.org ... .mdu155.short?rss=1

林秾教授：癌症脊柱转移的微创治疗进展_

近年来临床检测手段的提高以及癌症综合治疗水平的提升使得越来越多的癌症患者得以较长时间的生存，发生骨转移的患者也呈上升趋势。

# c- G# p/ f" A3 B5 f( Y* A5 t8 p; K' ^脊柱是最常受累的骨骼之一，癌症脊柱转移的患者将产生严重的疼痛，肿瘤的生长有可能压迫神经，导致神经功能障碍，患者的生活质量严重下降。

3 V' s; ?- |3 M8 y- ^一方面这些患者迫切需要通过治疗来缓解症状，提高生活质量，另一方面这些患者预期生存时间较短，体质虚弱，高龄及伴有基础疾病，对骨科大手术的耐受性较差，此外这些患者在术后短期内将可能接受进一步的放疗或化疗。近年来随着以椎体成形术为代表的脊柱肿瘤微创治疗技术的发展，使得这些晚期肿瘤的患者在姑息治疗方面有了更多的选择。
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7 ?# p6 q4 f# |椎体成形术（PVP）及后凸成形术（PKP）
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经皮椎体成形术通过在影像学的监测下，将穿刺针经皮肤置入病变椎体，通过注入骨水泥来恢复椎体的强度，重新取得脊柱稳定性，从而消除脊柱不稳定造成的疼痛。其后又对椎体成形术进行了改进，产生了后凸成形术。

后凸成形术是通过在病变椎体中置入一个球囊，扩张球囊的同时椎体的高度得以恢复，由此纠正了脊柱的后凸畸形，并进一步注入骨水泥恢复椎体的强度。目前椎体成形和后凸成形术已经成为控制脊柱肿瘤引起的机械性疼痛的常用方法。

椎体成形术及后凸成形术在治疗癌症脊柱转移时的主要适应症是脊柱不稳定所产生的疼痛。脊柱肿瘤患者的疼痛症状主要有三种形式：肿瘤自身生长所导致的局部疼痛；肿瘤压迫神经根所产生的根性疼痛；肿瘤破坏椎体后引起脊柱不稳定所导致的轴性疼痛。
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( m+ r3 W3 y$ Q骨水泥凝固后对椎体起到即刻稳定作用，因此对缓解轴性疼痛最为有效。除了骨水泥凝固后对骨破坏有机械稳定作用外，还有报道显示骨水泥还具有抗肿瘤的细胞毒性作用以及杀灭肿瘤的热效应。

颈椎虽然在癌症脊柱转移中较少被累积，但由于其特殊的解剖结构以往很少对其使用PVP术，近来的研究显示针对颈椎选择合适的进针途径仍然能安全地进行颈椎的PVP术。
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Anselmetti等在局麻下对一例颈1转移癌的患者施行了PVP术，Yoon等将PVP术用于治疗颈2转移，Sachs等通过经口咽入路行C2椎体成形术治疗肾癌转移。Huegli等在一种新型的多功能影像引导治疗设备监控下，经侧方入路行C1，C4椎体成形术。这些报道使得颈椎转移癌也成为PVP术的适应症。
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PVP术及PKP术的总体并发症发生率低于10%，最常见的并发症是穿刺点局部的疼痛，多数由于出血引起，常见于多个节段的治疗或是肾癌、甲状腺癌等富含血供的转移病灶。疼痛往往在72小时内缓解，其他的并发症还包括脊椎后方结构的骨折、骨水泥毒性反应以及罕见的蛛网膜囊肿的形成。

  e9 G! l) V3 y) c3 S8 qPVP术及PKP术最被关注的并发症是骨水泥的渗漏。骨水泥渗漏可能引起椎管内的占位以及脊髓和神经根的压迫，当骨水泥渗漏至椎旁的静脉系统时还可能导致肺栓塞。

Amoretti等还报道了一例乳腺癌腰椎转移的患者行椎体成形术后发生了主动脉的骨髓泥栓子。虽然骨水泥的渗漏率在41%以上，但多数报道显示这些渗漏是无症状的，且无需进一步处理。目前普遍认为PVP术及PKP术是一种安全的技术，其有症状的并发症发生率低于3%。

/ |  j$ T4 m: a* n) l8 U射频消融技术与PVP的联合应用
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' {, l: \6 e- |1 z' R& a/ C; D在PVP及PKP术中骨水泥凝固后对脊柱转移病灶更多的是起到机械稳定作用，而对肿瘤本身的杀灭能力较弱，近年来有学者尝试将射频消融技术（RFA）引入癌症脊柱转移的治疗，并与PVP及PKP术相结合以取得更好的治疗效果。

" z  H5 u; K; ^: M# nRFA技术是在影像监视下将射频电极置入实体肿瘤内部，并通过电极的位置控制消融的范围，射频消融仪将射频脉冲能量通过电极传导到肿瘤组织中，使肿瘤组织内部产生热量，温度升高后引起肿瘤组织坏死，从而减少或消除肿瘤组织。RFA技术在肝癌、乳腺癌等实体肿瘤的治疗中已经取得了显著的疗效。
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: s! C0 U# m1 U; ^传统的射频消融技术在癌症脊柱转移的应用受到一定的限制，一方面由于椎体邻近的重要神经结构对射频能量的分布有更高的要求，另一方面也由于射频消融后引起的肿瘤组织坏死吸收会带来新的脊柱不稳定因素。
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近年来通过改变射频消融的电极构造使得RFA技术可以在脊柱转移癌的患者中安全的应用。Gazis等认为单极射频消融无法准确的控制电流，在脆弱的神经系统周围无法实行，而使用双极射频消融可以有效的改变这一情况，避免肿瘤邻近的神经组织损伤。

, p' A0 W) i$ y4 ]Nakatsuka等在椎管内实时温度监测下以射频消融术治疗椎体转移瘤，发现椎管内温度不高于45摄氏度时神经功能损害的可能性较少。
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9 }. i/ I  F) k3 I近来的研究显示对椎体转移癌进行射频消融术后再行PVP术会在杀灭肿瘤细胞及稳定脊柱这两个因素中受益，从而获得更好的治疗效果。Tschirhart等通过有限元分析发现射频消融技术后注入骨水泥有助于更好地恢复椎体的力学稳定性。
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Hoffmann等的一组资料显示射频消融后骨水泥可以在椎体的上下终板间分布或者填充溶骨区域的75%以上。Masala等将射频消融与PVP术结合治疗椎体病理骨折的患者，发现患者的疼痛得以迅速地缓解，并可以支撑体重。

% J1 j6 `3 E# U. Z. R  x) g血管栓塞技术

血管栓塞技术是另一种常用的脊柱肿瘤微创治疗手段，它既可以通过动脉插管进行也可以通过经皮穿刺进行。血管栓塞术的主要适应证是对血供丰富的肿瘤在外科开放手术前进行栓塞，从而减少术中出血。

. {- w) v* r7 f8 \' \另外对于无法耐受手术的脊柱转移癌患者，血管栓塞术也可以作为一种局部控制肿瘤、缓解疼痛症状的姑息治疗手段。血管栓塞术尤其适用于肾癌、甲状腺癌等血供丰富的肿瘤。聚乙烯醇是最为常用的栓塞材料，其他还包括线圈、酒精、明胶海绵等材料。

在接受栓塞治疗的患者中约有80%的患者可以获得完全的栓塞。血管栓塞技术的主要并发症是神经功能损害，对颈椎肿瘤进行栓塞可能引起小脑或脑干的梗死，但通常没有症状，胸椎肿瘤行栓塞治疗后可能出现脊髓功能的损害，导致肢体的运动感觉障碍。
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2 b8 k9 p& ]- x& t( JKoike等对脊柱转移癌的患者进行动脉插管化疗及栓塞术，75%的肿瘤血供得以阻断，发现血供阻断的程度与疼痛的缓解具有正相关性，从而认为血管栓塞术是一种有效的姑息治疗手段。Truumees等认为60%的脊柱转移瘤富含血供，经动脉插管的栓塞术可以减少术中出血的风险。

小切口的脊柱内固定术

一些脊柱转移癌的患者肿瘤广泛破坏椎体，产生严重的脊柱不稳定，并可能造成脊髓压迫，而PVP术无法提供足够的脊柱稳定时，小切口的脊柱内固定术具有独特的治疗价值。针对椎体的转移癌常用的开放手术包括经前路的肿瘤病灶清除重建术以及经后路的全脊椎切除重建术。
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这些手术的创伤大，出血多，并发症发生率高，接受开放手术的患者往往需要一个较长的术后康复阶段。通过姑息性的脊柱后路内固定术，对病变椎体的上下节段进行椎弓根螺钉的固定，从而一方面使脊柱迅速获得稳定，缓解疼痛症状，另一方面避免了开放手术对患者造成的创伤，使得患者可以在手术后短期内恢复，并尽快接受进一步的放疗及化疗，从而为控制肿瘤提供可能。
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在后路手术中，必要时还可以进行椎板的减压，避免或是延缓脊髓功能的损害。对于胸椎的转移癌，传统的前路开胸手术对呼吸功能影响较大，近年来有学者尝试在胸腔镜辅助下行前路的肿瘤清除，内固定术。与开胸手术比较，患者术后康复时间明显缩短，并发症的发生率较低。

! [6 d0 ?$ Z5 l- H在脊柱转移癌患者的手术治疗中，引入微创概念，尽可能减小手术创伤，与传统开放手术相比具有明显的优点。尤其是针对需要接受放疗、化疗等综合治疗的患者而言，微创的内固定术缩短了手术周期，为后续治疗赢得了时间。

对于脊柱转移癌而言，放疗、化疗、开放手术及药物镇痛仍然是治疗的主要手段，而经皮微创治疗技术为姑息性治疗提供了更多的选择。

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多吉美主要是使短期肿瘤不发展的人增多产生效果的,

AFP动态变化可用于监测索拉非尼治疗肝癌的疗效
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前阵子，甲胎蛋白（AFP）还是否还适合作为肝癌筛查的指标争论不休，这种争论也往往没有结果。在没有足够强健的数据前，谁也难以说服谁。但如今，在这个分子靶向治疗的时代，这个年老的肝癌血清标志物却焕发出了新的生命力，那就是对于晚期肝癌患者，AFP的动态变化可有助于预测患者对索拉非尼治疗的反应。
这是近期发表的3个研究的结果的汇总，见下表：
       J Hepatol 2012Oncologist 2011Oncology 2011
      基础AFP水平（ng/mL）>20>20无选择
      时间点（周）862和4
      AFP反应的标准>20%>20%–
      病人数目85探索组41+验证组5348
% V( T* e7 C7 y) ?' P/ i" I      主要发现AFP反应与总体生存相关（HR=0.59），与RECIST评估的疾病控制无关且是独立的预后因素AFP反应与临床获益*及无进展生存时间相关，但与总体生存关系不确切部分缓解和疾病稳定的患者AFP上升率显著低于疾病进展组
      出处意大利港大玛丽医院日本

此数据使人觉得，小肝癌与其请x院士进行使他名声大噪的移植，不如请他进行无水酒精消融。更加平.靓.正。

, ]: z. a$ V( W7 T新药研究是华南肿瘤学国家重点实验室与产业关联密切的研究项目之一。目前，实验室正有一项由黄文林教授负责的基因药物研究处于第三期临床试验，并已取得与广州本地药企的合作共同开发。参与这个项目、擅长肿瘤生物治疗研究的刘然义研究员解释，这个基因药物项目主要是针对肿瘤血管的。由于肿瘤的生长需要血管来供养，在研究的时候通过发现肿瘤血管和正常血管的差别，针对肿瘤血管来开发一种能破坏其供养系统的药物，从而阻断营养供给，饿死肿瘤。而药物研究成果与企业合作开发的链条也是华南肿瘤学国家实验室的一大特色，早前已经有部分药物研究以专利的形式给厂家进行合作开发。

% c  t( t1 u  Q, m  E5 Q影像造影剂
　　能自动寻找癌细胞
# @4 q( s0 [4 R4 }: U3 s8 m　　与新药研发需要十五年以上周期不一样的是，用于诊断的造影剂研发就相对快很多，只需要三到五年。目前，华南肿瘤学国家重点实验室已经研发出的“纳米分子影像造影剂”，就是运用最先进的纳米技术来分辨肉眼看不见的癌细胞。尽管尚处于优化阶段，并未正式投入使用，但谈及这个造影剂与以往造影剂的不同之处时，张振峰教授说：“以往的造影剂都只能显示出肉眼看得见的血管和肿瘤组织，但这个使用了纳米技术的造影剂，能显示肉眼看不见的肿瘤分子，就能更早期地发现和治疗，治愈率自然能提高。”
　　所谓造影剂，是医院常用的CT、X射线、核磁共振给病人做诊断之前都要为病人注射的，注射了造影剂之后，图像显影会更加清晰。如果将造影剂比喻成小型巡航导弹，把它注射进入血液以后，它就能自动寻找癌细胞，找到癌细胞以后发出信号，让CT或核磁共振把它显示出来，让我们知道癌细胞在什么地方，所以它相当于GPS信号。
　　“下一阶段我们希望这个造影剂有治疗功能，碰到癌细胞就能自动爆油炸，定位肿瘤细胞后自动释放药物把它杀死，这就是第二阶段的靶向治疗。”张振峰教授期望。
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华南肿瘤学国家重点实验室科研排名居全国第一.
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